中医古籍
  • 辨清证病症 把握辨证论治实质

    赵红彬 上海市中医老年医学研究所

    中医“证”的内涵,不等同于单纯的症状,体现的是对疾病在某一阶段的全面认识,更深刻地反映了病变的实质。辨证论治是对中医整体审察和治病求本精神的贯彻,体现的是对病变的实质性把握和深层次的治疗。

    病即疾病,是对具有特定的病因、病理和一定的发病、演变形式的病变过程的概括。单纯“辨病治疗”在运用于中医临床的可操作性不够,疾病的演变、患者的体质、外界的环境都是中医所要考虑的因素,忽略了这些因素,中医治疗的优势就难以体现。

    广义的“症”,包含了症状和体征,是对临床表现的具体描述。单纯的对症治疗只是片面地将症与证相割裂,针对某个孤立症的治疗只能体现出治疗的随意性,无法体现中医治疗的针对性。

    在临床诊疗过程中,要坚持辨证论治,避免单纯的辨病治疗和对症治疗,同时又不忽略病情前后的联系和症状的主次轻重,真正做到病、症、证的兼顾,才是最大限度地发挥了中医的特色和优势。

    “辨证论治”是中医学的一个基本特点,而这一概念的内涵和外延却涉及其他数个易于混淆的概念,如将“辨证论治”误解为“辨病治疗”和“对症治疗”。辨不清证、病、症,就不能正确理解“辨证论治”的实质,也就无法真正把握中医学的精髓所在。

    何为“辨证论治”

    “辨证论治”这一词语最初见于清代章虚谷的《医门棒喝》,稍早之前还出现了“辨证施治”的提法。现在对后者提及不多,是因为“论”字又承载更深的一层涵义。其实辨证论治的思想在中医学术发展过程中是一脉相承的,《内经》中即有“谨守病机,各司其属”和“谨察病机,勿失气宜”的说法。张仲景《伤寒论》中亦指出:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”秦汉以降,历代医家的著作中都体现了辨证论治的原则。可以说,辨证论治是中医学一以贯之的学术思想。

    上世纪50年代后,“辨证论治”这一概念得到大力提倡,被认为是中医学的两大特点之一,不仅为中医界所熟悉和发扬,也为西医界所关注和借鉴,而围绕着辨证论治相关的问题,更成为中西医结合基础和临床研究的热点和争论的焦点。

    “辨证论治”的中心词在于“证”,“证”字在古代医籍主要是指疾病的临床表现,即症状和体征,也称为“证候”。而“症状”的“症”字直到明朝时才出现,两者本义并无实质的区别。建国后,对“证”字的理解逐渐演变成疾病发展的某一阶段的病理概括,包括病因、病位、病性和邪正关系,体现了疾病在该阶段的病变特征,即病机,并可归纳为某个证型。反映某一证的相关的症状,称为证候。

    由此可以看出,目前中医“证”的内涵,绝非等同于单纯的症状,因而与其原始的涵义有了较大差别,体现的是对疾病在某一阶段的全面认识,更深刻地反映了病变的实质。

    “辨”义即“分辨、辨别”,《伤寒论》和《金匮要略》的篇目即为“辨××病脉证治”,“辨”的过程也就是一个对已获取的疾病信息进行分析归纳,整理提炼出“证”的过程,也就是说“辨”的结果是得出“证”。

    辨证的目的是为了下一步的治疗,辨证和论治就成为前后衔接、密不可分的两个步骤。“论治”较“施治”的说法更强调了“论”的意义,“论”的过程贯通了理法方药的各个环节,与“辨”的过程同样是整体分析、多方联系的过程。

    故而,辨证论治是对中医整体审察和治病求本精神的贯彻,体现的是对病变的实质性把握和深层次的治疗,因而具有极高的应用价值和持久的生命力。

    辨证论治与辨病治疗

    病即疾病,是对具有特定的病因、病理和一定的发病、演变形式的病变过程的概括。一种疾病会同时存在数种临床表现,也即广义的“症”,包含了症状和体征。中医和西医的病名都是对病变纵向联系、横向观察得出的诊断,具有相对稳定的特点。而症则是对临床表现的具体描述,可以表现出轻重缓急的不同,在疾病发展过程中或隐或显,持续时间或长或短。

    中医对于病因比较单一、病情比较轻缓的疾病,也有采用专方专药治疗的例子,如食积采用保和丸,虫证采用乌梅汤等,但在大多数的情况下,仍需针对疾病的病情,辨证用药,同时做到病与证的结合。

    在疾病的诊疗过程中,辨病也有重要价值。在辨病过程中通过对疾病的发生、发展过程的全面认识,得出病名的诊断,也就有可能深入地理解疾病总的发展规律。从辨证的角度讲,也就是抓住了疾病的基本病机,进而在对现阶段病情的判断上,在随后的立法处方的选择上,就会有更全面的动态的把握。而单纯“辨病治疗”在运用于中医临床的可操作性不够,疾病的演变、患者的体质、外界的环境都是中医所要考虑的因素,忽略了这些因素,就不是活泼的治疗,而是死板的套用,中医治疗的优势也就难以体现,疗效也就难以提高。所以说采用从辨病到辨证相结合的原则,可以体现对疾病发展的过程性和阶段性的综合判断。

    然而在临床实践的某些情况下,病证结合的原则难以充分采用。首先是对于亚健康状态,西医学往往无法得出明确的病名诊断,而中医对其命名也有很大的随意性。如何对亚健康状态进行调理,体质、情志、饮食、劳倦等因素作为辨证的重要内容就发挥了重要的作用,从而为逆转亚健康状态打开了局面。

    另外一种相反的情况是,患者罹患多种疾病,特别是某些老年人,常在基础疾病的同时并发新的疾病。病证结合的原则如何体现?一方面各个疾病有其自身的发展规律,另一方面疾病之间、药物之间有可能相互影响。而辨证的优势即在于牢牢把握病变的根本病机,也就抓住了主要矛盾,从而能够做到执简驭繁。

    还有一种情况是,对于新发传染病和突发公共卫生事件,中医所独有的辨证论治优势,可以不拘泥于西医学诊治的固有观念,从预防到治疗都可以找到自身的切入点。

    辨证论治与对症治疗

    临床中确实存在着对症用药的情况,如黄疸用茵陈、便秘用大黄。但具体的用药要随着病情的进展,虚实进退的变化,这就涉及到了药物的炮制、用量、配伍、服法、剂型等多种因素,而这实质上都是辨证论治思想的贯彻。

    单纯的对症治疗则是片面地将症与证相割裂,针对某个孤立的症的治疗只能体现出治疗的随意性,反而无法体现中医治疗的针对性。因为数个症的有机组合才能够体现出当前病变的实质,据此立法处方才能有的放矢,从而有效地消除症状。

    而在具体的临床诊疗过程中,越来越突出的情况是,随着现代医学检查手段的进步,中西医结合诊疗的广泛应用,患者可能只有单纯的实验室检查异常,影像学检查异常,而症状和体征并不明显或无特异性,这时辨证论治与对症治疗就涉及到了中西医结合的深层次问题。

    检查指标的异常作为疾病的治疗指征,如何落实到证候之中,并成为分析病情,审察病机过程中要考虑的重要因素呢?举例来说,单纯性收缩压增高、慢性肝炎酶学水平增高,肾病综合征大量蛋白尿等,针对这些异常,西医治疗较为棘手,而对中医的辨证论治来讲也是新课题。针对这些异常,西医学都有相应的解释,中医学既不能视而不见,也不能自缚手脚,照搬照转西医理论也对治疗无补。中医学可以充分利用整体审察的优势来弥补对具体异常分析的不足,也可以用归纳、类比、试探等方法求得对其较为合情合理的解释,并最终通过疗效的验证其正确性。同时借鉴中药药理学的研究成果,灵活选用药性与病机相对接的药物。上述方法可望为中医治疗类似疾病提供思路,也是中西医在较高层次上的结合。

    而另一种情形是患者主诉症状纷繁复杂,临床症状轻重缓急并见。应对这种局面单靠对症治疗显然是捉襟见肘,中医辨证论治讲求明辨病变的标本缓急。《内经》中即有“小大不利治其标”的说法,并有“间者并行,甚者独行”的原则,仲景也曾指出“但见一证便是,不必悉具”,更是强调了把握病机、辨识主症的重要性。

    临床应做到病、症、证兼顾

    综上所述,中医学所讲的辨证论治是在对疾病的发生发展的总体把握基础上,形成对当前病变的深刻认识,并进行立法处方的过程。将“辨证论治”理解为“辨病治疗”和“对症治疗”,是因为混淆了病、证、症三者的概念。在临床诊疗过程中,要坚持辨证论治,避免单纯的辨病治疗和对症治疗,同时又不忽略病情前后的联系和症状的主次轻重,真正做到病、症、证的兼顾,才是最大限度地发挥了中医的特色和优势。

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