规范抗菌药物应用要落到实处

在这次抗震救灾中，抗菌药物的使用占有很大比例。它是控制细菌感染和多种传染病的有效药物，至今在我国仍是用量最大，使用最广泛的药物。可是，人们对抗菌药物的过度信赖却导致了不合理应用与滥用。如何规范抗菌药物的合理使用一直是临床医务工作者和政府卫生主管部门关注的焦点，卫生部多次发文要求加强抗菌药物的使用管理。作为卫生部“抗菌药物临床应用监测中心”顾问专家，本文作者对抗菌药物特别是喹诺酮类药物的管理和临床使用进行了深入剖析，并提出很多有积极意义的新观点。

不久前，卫生部办公厅发布了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（以下简称“通知”），进一步规范医务人员对抗菌药物的合理使用。早在2004年，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部就颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称“指导原则”）在全国实施。各地都认真积极地贯彻落实，从有限的统计资料可见，不少地区的抗菌药物使用比例已见下降。笔者认为，要抓住热点将规范用药落到实处。

抗菌药物必须实行分级管理

国外成功经验已证实，没有严格的药事管理，合理用药将是一句空话。现在在全国范围内已实行了购买和使用抗菌药物必须凭医生处方的规定，从源头上结束了数十年不加管理限制的历史。但在医疗机构中，对抗菌药物的分级管理还刚刚起步。“指导原则”规定，“各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点，临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理”。同时对药品“分级原则”和“分级管理办法”都作了规定，然而对各等级药品的种类未作限定。

现在有的省市医疗机构已规定了分等级管理的具体品种，可在具体实施中还有一定难度。其主要原因在于：①国内长期以来不论是名医名家，还是刚取得行医执照的年轻医生，不论是著名的教学医院，还是基层卫生室，凡是临床医师都可选用所有的抗菌药物。许多人习以为常，迈不出分等级管理这一步，似乎药品品种一限制就影响临床诊治。②鉴于眼前医疗工作面临的社会压力，很多人担心分级管理会激发医患矛盾。其实，我们在国外进修学习时都已看到，那里的医生自觉地遵守抗菌药物分等级管理的规定，并没影响医疗或有硬性规定的感觉，而分级管理分级负责，提高了用药水平，也有利于共同承担医疗任务和风险。

卫生部的“通知”明确了属“特殊使用”的品种，完全是根据“指导原则”中的“分级原则”和“分级管理办法”而确定的，其中包括“不良反应明显”的万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌素、两性霉素B等;“不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物”，如亚胺培南、美洛培南、头孢吡肟等;“新上市的抗菌药物”如伏立康唑、卡泊芬净;“其疗效或安全性任一方面的临床资料尚缺少，或并不优于现用药物者”，如伊曲康唑等;属“药品价格昂贵”的有两性霉素B含脂制剂、卡泊芬净、伏立康唑等。这些药物当具有严格临床用药指征或确凿依据时，应经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。经过如此严格的管理，可阻止滥用，减缓细菌耐药性产生，延长药物临床有效的寿命，减少不良反应，控制医药费用的增长。

加强围手术期抗菌药物预防应用的管理

在“指导原则”中已按清洁手术、清洁－污染手术、污染手术等分类，对围手术期抗菌药物预防应用作了原则规定，但并没有具体限定何种手术选用哪种抗菌药。现在，已有一些省市为贯彻“指导原则”制定了“实施细则”，对围手术期抗菌药物预防应用的品种做了规定，给临床提供了方便。这次卫生部在“通知”中提供了“常见手术预防用抗菌药物表”，将促进围手术期抗菌药物预防的应用规范。从表中列出可选择的抗菌药物品种来看，其规定较松，如神经外科手术可选用第一、二代头孢和头孢曲松预防感染。各医疗机构可依据当地细菌的药敏情况，制订具体的预防用药方案，指导临床用药。

现在存在的主要问题是，有的医疗机构至今未下决心规范围手术期抗菌药物预防用药，担心规范用药会增加术后感染率。其实，全世界大量多中心的临床验证已证实规范预防用药不仅减少了抗菌药的使用量，降低了不良反应，而且降低了感染率，延缓了细菌耐药产生。我们应坚信循证医学的科学结论，借助“通知”规范预防用药的重要一步。

通常外科医师对抗菌药物的了解不如内科医师为深。因此，建议医院的药事专业委员会组织有关专家与外科医师面对面地商议，如何按照“指导原则”和“通知”的要求，制定本科围手术期抗菌药物预防应用的细则，并实实在在地予以实施。以后边落实边修正、充实，分步向“指导原则”和“通知”的要求靠拢。

加强对氟喹诺酮类抗菌药应用的管理

氟喹诺酮类抗菌药是由化学合成而得的。我国的化学合成能力很强，原料药价格又便宜，医用、农用、兽用都很广、很滥。即使在门急诊处理一般的腹泻、咽痛、咳嗽也在选用这类药物，导致不少细菌对其耐药性明显增长，大大降低了临床疗效。如大肠埃希菌的耐药率已达60%。

从氟喹诺酮类药物的特点和耐药性增长的事实出发，“指导原则”对其适应证作了明确限定，即主要用于革兰阴性杆菌，衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原所致的泌尿生殖系统、呼吸道感染、伤寒沙门菌感染，志贺菌属肠道感染，甲氧西林敏感葡萄球菌感染，腹腔、胆道、盆腔感染，与其他药物联合用于耐药结核和其他分枝杆菌感染，某些新品种还可用于肺炎链球菌等链球菌属及部分厌氧菌感染。其中并没有将预防用药作为主要的适应证。

事实上，至今仍有些临床医师超过规定范围选用氟喹诺酮类药物。为此，卫生部在“通知”中又次强调“必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理”，并具体指出“除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药”。

规范用药是一项艰巨的任务，全世界都极其重视，而许多国家都会经历不同程度长期又艰难的过程。过去，我们合理用药主要作正面宣传和倡导，现在有了指导临床用药的规范性文件，医务人员必须以循证医学的观点，对社会和病员负责的精神，积极认真地落实规范用药，以提高诊治水平，保证医疗质量。

（作者单位：复旦大学附属华山医院 张永信）