《物理诊断学》 [附]　病案书写格式及举例

入 院 病 历姓名 郑 ××部别 3785部队性别 男职业采购员年龄 29岁住址 3785部队婚姻 已婚入院日期 1979年9月12日籍贯 四川省富顺县记录日期 1979年9月12日民族 汉病史叙述者本人

主诉高热、咳嗽、右胸痛4天，略铁锈色痰1天。

现病史4天前外出淋雨受凉后，当夜感全身不适伴肌肉酸痛。次日上午突然出现恶寒战栗，约半小时后发热，无汗伴有头痛、咳嗽、咯少量白色粘痰，右上胸部刺痛，深呼吸及咳嗽时加重，不向他处放散，在部队卫生所就诊，查体温38℃，胸部透视未见异常，给予“四环素”、“去痛片”口服，症状未见好转，持续高热，最高达39.5℃，右胸疼痛加剧，咳嗽，气短，喀痰量不多，为白色粘痰。入院前1天咯铁锈色痰，每日约30ml，微汗，因本单位治疗无效转来我院。病后食欲明显下降，口渴喜冷饮，大便干结，尿少而黄，睡眠不佳。

既往史身体素健，幼年曾接种牛痘，76年注射四联疫苗一次，无药物过敏史。

系统回顾

传染病史幼年患过“麻疹”。78年2月因食欲不振，厌油，全身无力诊断为“急性肝炎”，经住院隔离治疗2月而愈，未患过痢疾、疟疾、伤寒，无结核病接触史。

呼吸系统无咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、气短史。

循环系统无心慌、气短、水肿、紫绀、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛、血压增高。

消化系统无腹痛、腹泻、呕血、黑粪、恶心、呕吐史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿异常、颜面浮肿腰痛史。

血液系统无头昏、乏力、鼻衄、牙龈出血、皮下瘀斑、骨骼痛史。

内分泌系统无畏寒、怕热、多汗、多饮、多尿、多食、消瘦而肥胖、视力障碍史。

关节骨骼系统无运动障碍、脱臼、骨折史。

神经系统无头痛，眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。

外伤及手术史76年2月曾行“阑尾切除术”，术后无不适。

个人史生于四川省富顺县，76年参军来陕西，74年曾去江西，但无下水史。近3年来吸烟，每日10支左右，无饮酒嗜好。77年结婚，爱人健康，婚后生1女孩健康。

家族史母健在，父患“高血压病”于73年因“脑溢血”病故。家族中无传染病及遗传病史。

体检检查

体温39℃，脉搏108次/分，呼吸30次/分，血压15.6/10.4kPa。

一般状况发育正常，营养良好。意识清楚，自动体位，急性病容，未触及肿大的表浅淋巴结。表情痛苦。面色潮红，皮肤弹性良好，光滑稍湿润，无皮疹、皮下出血，未见蜘蛛痣及皮下结节。

头颅　头颅无畸形，发黑有光泽，无脱发。

眼　眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球运动自如，无突出或凹陷及震颤。结合膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染及蓝斑。角膜透明，无溃疡，斑翳。瞳孔两侧等大等圆，对光反应灵敏，调节反应及粗测视力正常。

耳　外耳道无分泌物，无牵拉痛，乳突无压痛，粗测听力正常。

鼻　无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，副鼻窦无压痛，鼻翼无煽动。

口腔　无特殊气味。唇红而干裂，上唇有疱疹，无口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。╂6龄齿，无缺齿、残根、义齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。舌质红，伸舌居中，舌苔黄腻，无震颤。扁桃体不肿大，无渗出物及假膜。悬雍垂居中，咽部充血，咽后壁有少量滤泡增生，咽反射存在，声音无嘶哑。

颈部　对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，未触到结节及细震颤，无血管杂音。气管居中。

胸部　胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛等。

肺脏

视诊　呼吸运动快而浅，右上胸部呼吸动度稍受限。

触诊　右上呼吸动度稍受限，右前第四肋以上语颤增强，无胸膜磨擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊　右前第四肋以上呈实音，其余肺部均呈清音，肺下界正常，移动度2厘米。

听诊　右前第四肋以上有支气管性呼吸声及小水泡音，无胸膜磨擦音，右上听觉语音增强。

心脏

视诊　心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内1厘米，搏动范围1×2厘米，未见异常搏动。

触诊　心尖搏动位置与视诊相同，搏动增强，无震颤，未触到心包磨擦感。

叩诊 心浊音界正常 如图示

右（cm）肋间左（cm）1.5Ⅱ22Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ8

（锁骨中线距前正中线9cm）

听诊心率108次/分，律齐，第一心音增强，心尖部可闻Ⅱ级柔和和收缩期吹风样杂音，较局限，肺动脉第二音亢进，无心包磨擦音及心肺杂音。

外周浅表血管

视诊　无毛细血管搏动

触诊　桡动脉搏动齐，略增强，紧张度正常，无水冲脉、交替脉、奇脉等。

听诊　无射枪音、杜氏二重音。

腹部

视诊　腹部平坦，呈腹式呼吸，腹壁无静脉曲张，右下腹有8cm长的术后瘢痕，未见肠型及蠕动波。

触诊　腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾、肾、胆囊未触及，莫菲氏征阴性。

叩诊　肝浊音界于右锁骨中线上第五肋骨，无液波感及移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。

听诊　肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音及肝脾区磨擦音。

外生殖器及肛门　未查。

脊柱与四肢　无畸形，运动自如，棘突无压痛及叩击痛。关节无肿痛。无杵状指（趾）及扁平足，双手无震颤，两下肢无水肿及肌肉萎缩。

神经反射　肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性，克尼格征，布鲁辛斯基征阴性。

辅助检查

血液红细胞4.58×1012/L，血红蛋白145g/L，白细胞16×109/L，分类：中性杆状核粒细胞20％，中性分叶核粒细胞69％，嗜酸粒细胞1％，淋巴细胞10％。

尿常规　正常

便常规　正常

胸部透视　右肺上叶有大片致密阴影，密度均匀，其余肺野及心脏正常。

小 结

患者因发热、咳嗽、右胸痛4天，咯铁锈色痰1天而入院。病人在4天前因受凉，当夜全身不适，次日出现寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛，经治无效。入院前1天症状加重，咯铁锈样痰。患病以来食欲减退，大便干结，尿黄。无结核病接触史。体格检查：体温39℃，脉搏108次/分，呼吸30次/分，血压15.6/10.4kPa，意识清楚，自动体位，急性热病容，皮肤潮红，无出血点，淋巴结不大，结合膜稍充血，巩膜无黄染，唇边有疱疹，┼6龋齿，舌质红，舌苔黄腻，咽充血，气管居中，呼吸快而浅，右上呼吸动度稍受限。语颤增强，叩诊实音，局部有支气管性呼吸音及小水泡音，心率108次/分，律齐，心尖有Ⅱ级吹风样收缩期杂音，腹部平软，肝、脾未触及，脊柱四肢及神经反射正常。辅助检查：白细胞18.6×109/L中性粒细胞89％。胸透：右上肺大片密度均匀的致密阴影。

诊疗计划初步诊断1.血、尿、粪常规1.右上大叶性肺炎2.血沉2.龋齿╂63.肝、肾功能4.胸部拍片、B超5.抗感染、对症治疗住院医师签名/实习医师签名最后诊断1.右上大叶性肺炎2.龋齿╂6住院医师签名/实习医师签名记录日期入院记录病史叙述者

患者张兵，男性30岁，已婚，汉族，陕西籍，西北国棉五厂工人，因反复发作性上腹疼痛伴反酸5年，加重伴黑便2日于90-9-4日入院。

病人五年前开始出现上腹部疼痛，有时有烧灼感伴反酸，尤以饥饿时更明显，常在夜间因疼痛而醒来，少量进食可以缓解。5年来症状反复发作尤其是春、秋季节，劳累，精神紧张，进食不当，如冷、硬食物等情况下。复发后可持续1－2周自行缓解，未进行过系统治疗。入院前一周因过量饮酒后症状反复加剧，呈持续性伴有间断呕吐，呕吐物为所进食物，无酸臭味。入院前2日病人感心悸、出冷汗，随后排出柏油样稀便5次，总量约500～800ml，头昏、无力，但腹痛减轻，曾在本单位卫生院治疗，给予输液及使用止血药（药名、剂量不详）效果不理想，转来我院就诊，以上消化道出血收入院。

平素体健，接种过卡介苗等各种疫苗，无手术外伤史及药物过敏史，生于原籍，未到过外地长期居住。吸烟，每日一包，饮酒，每日1～2两，有时可达5两。85年结婚，有一男孩，健在。爱人体健，父患“十二指肠球部溃疡”，母亲患“高血压”。家族中无遗传病史。

体温36.8℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压13.3/9.3kPa。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤无黄染，出血点，皮疹及皮下结节，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，头颅无异常。眼睑无浮肿，睑结膜苍白，巩膜无黄染。外耳道无脓性分泌物。鼻通气良好，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不大。气管居中，胸廓对称，肋间隙增宽，双侧呼吸动度对称，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸间清晰，无干湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率96次/分，心音有力，节律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。上腹正中偏右触痛，无肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及。无移动性浊音。肠鸣音存在脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规：红细胞：3.5×1022/L白细胞5×109/L，中性粒细胞73％，淋巴结细胞27％。血红蛋白9g/dl。粪潜血：强阳性。

治疗计划初步诊断1.血尿粪常规十二指肠球部溃疡并出血。2.肝、肾功能3.乙肝六项4.血电解质5.急诊胃镜6.心电图、胸片7.抑酸剂，铋剂及抗生素8.止血、输血、对症治疗住院医师签名/实习医师签名最后诊断十二指肠球部溃疡并出血住院医师签名/实习医师签名病程记录

90-9-4

患者张兵，男性，30岁，已婚，汉族，西北国棉五厂工人。因反复发作性上腹疼痛伴反酸五年，加重伴黑粪2日于90-9-4日入院。病人五年前开始出现饥饿性腹痛，进食缓解，伴有反酸并有夜间疼痛。疼痛主要位于上腹部，无放散，可以耐受。五年来症状反复发生，尤似春、秋季节、劳累，精神紧张或进食不当等明显。持续1～2周后可自行缓解，入院前一周因过量饮酒后上述症状加重，腹痛难妨，伴恶心、呕吐。呕吐物为所进食物，无咖啡样物，症状持续不缓解，入院前2日病人感心悸，出冷汗，随后间断排柏油样稀粪五次，总量约500～800ml，头晕、无力，但疼痛减轻。曾在本单位进行止血治疗，效果不明显，转来我院，以上消化道出血急诊入院。查体：血压13.3/9.3kPa、体温36.8℃，脉搏96次/分。呼吸18次/分。发育正常，营养中等，神志清皮肤无黄染，出血点，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，眼睑无浮肿，巩膜无黄染。睑结膜苍白。颈软，颈静脉怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，双肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰。心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，上腹正中偏右有压痛，无肌紧张及反跳痛。肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，双下肢无浮肿。肛门，外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。根据病史、症状、体征等考虑病人多为十二指肠球部溃疡合并出血，肝病尤为肝硬化食道曲张静脉破裂出血基本可除外。病人有过量饮酒病史应除外急性胃粘膜病变。目前病人生命体征尚平稳可行急症胃镜检查以明确诊断。治疗以上血、输血、制酸治疗为主，并调整饮食及对症治疗。

住院医师签名/实习医师签名

90-9-5

病情平稳，入院后解黑色成形大便一次，约50g，自述无不适反应。昨日主任及主治军医均看过患者。主任分析病情：①既往有胃病史；②疼痛有规律，空腹及夜间痛为主，进食少许食物可缓解。③有反酸史，④出血后疼痛减轻。以上特点均符合十二指肠球部溃疡并出血。但患者发病前有过量饮酒史，应注意排除急性胃粘膜病变。同意目前的诊断及处理。

医师签名/实习医师签名

术前讨论

92-1-10

参加人员：××科主任×××教授、×××副教授等。

×××主治军医：患者吕××，男、53岁，系西安市7226厂退休工人。主因发现右上腹包块4年余，乏力，消瘦1月入院，入院查体：一般状况好，心、肺未见异常，专科检查：皮肤巩膜无黄染，腹平坦，右上腹可见约15cm切口瘢痕，腹软，右上腹肋下可触及5×5cm肿物，质中等硬，无触痛，边界清，肝、脾未及。入院后化验检查：血尿常规正常，肝功GPT56，AKP77u，B超示右肝管扩张，胆囊颈部可见1.4cm强光团，入院诊断：胆管扩张原因待查：①胆囊结石②胆囊新生物待除外，拟于明日上午在硬外麻醉下行剖腹探查胆囊切除术，必要时行胆总管探查引流术。术前准备已毕。

×××教授：病史4年余，加重一月，胆囊区无压痛、无腹水无淋巴结转移，全身状况好。决定做手术探查，切除胆囊，楔形切除肝脏、切除附近肿大淋巴结。因胆囊癌预后很差，此外，不能除外胆囊炎引起的胆囊积液。

×××教授：无急性胆囊炎发作时，胆囊癌预后较差，可能要切除肝内叶下段。

×××主任、教授：胆囊癌大部为胆石引起的，胆囊癌转移主要为淋巴或向肝脏浸润手术成功机会是很小的。

术后记录

92-1-12

患者于今日上午8:00在硬膜外麻醉下行胆囊癌切除术，开腹后见胆囊体积较大，约15×10×10cm3，充满大部切口视野，试图抽液减压，但仅抽得约5ml液体，因不时有瘤组织堵塞针孔，减压不成功，胆囊内被瘤组织充填，故顺利行胆囊切除术，手术顺利。胆总管内无瘤组织浸润，腹腔其它脏器无癌转移现象。返病房后，一般情况好，处理详见医嘱。

住院医师签名/实习军医签名

转科记录

记录日期

患者杜选亮，男，36岁，陕西籍、汉族，已婚，西安新城纱厂工人。于90年10月7日转普一科。

患者因腹胀、腹痛20天于90年9月27日入院。缘于9月9日感上腹饱胀、进食加重，按压稍有缓解，约5天后自觉上腹隐痛，进食量少。遂后在本院中医科就诊，服中药后上腹痛加剧，并伴有呕吐，呕吐物为所进药物及胃液，吐后腹痛稍减轻，改用针灸治疗，症状无缓解，而日趋加重，转我院门诊，以“脾大待查”收住院。既往无肝炎病史及慢性上腹痛。呃逆反酸病史。查体：巩膜、皮肤无黄染，心肺听诊无异常。腹平软，剑下轻压痛，无反跳痛，肝未触及，脾于肋下5.0cm，质中，有触痛，全腹未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。门诊化验肝功、乙肝五项均正常。B超示：脾大、肝胆胰双肾无异常。初诊：脾大待查1.门脉性肝硬化。2.肝占位病变。

入院后查B超示肝内占位性病变，胃镜示：食管静脉曲张（轻一中度），慢性浅表性胃炎。化验：血常规：RBC2.6×1012/l Hb84g/L WBC3.6×109/L。肝、肾功能，胸片均正常，诊断已明确，请普一科会诊。同意转科择期手术治疗。

转科诊断

1.原发性肝癌

2.门脉性肝硬化

3.慢性浅性表胃炎

住院医师签名/实习医师签名

注：转科记录接在病程后面写，不记另占一页。

记录日期

转入记录

病史叙述者

内容与格式与入院记录相同，但是他科住院病情经过及治疗情况记于现病史中。

注：转入记录另用一张病历纸，排列在入院记录前面。

出院记录

记录日期

患者张氏，男性，30岁，已婚、汉族，陕西籍，西北国棉五厂，工人。于1990-9-4入我院消化科，90-9-20日出院。

患者因反复发作性上腹疼痛、反酸五年，加重伴黑粪2日，以上消化道出血急诊入院。五年来反复出现饥饿性上腹痛，伴有反酸，进食可缓解。春、秋季节，进食不当精神紧张、劳累等易复发。本次因过量饮酒后腹痛加剧伴黑粪，总量约500～800ml，入院时血压13.3/9.1kPa，贫血貌，无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常，上腹正中偏右有压痛，无肌紧张及反跳痛。肝、脾不大，移动性浊音阴性。入院后查血色素6.0g、粪潜血强阳性，纤维胃镜示十二指肠球部溃疡并活动出血。

诊断明确给予止血、输血，制酸及保护胃肠粘膜等治疗，入院后4日出血停止，大便转黄，一般状态好转。腹痛，反酸等症状逐渐消失。现患者血色素10.0g，粪潜血（一），食欲正常无特殊不适，根据病情今日出院。

出院后禁烟酒，注意饮食，避免过劳，坚持服药，全休半月复查胃镜。

出院诊断

十二指肠球部溃疡并出血

住院医师签名/实习医师签名

死亡记录

记录日期

姓名王×× ，男，19岁。未婚，汉族，陕西省西安市39中学生。于1991年5月10日入院，于1991年6月26日1时5分死亡。

病人入院前三个月发热，四天前鼻出血，后伴有球结膜、皮肤出血。查体有轻度贫血貌，颌下及腋窝均可触到肿大之淋巴结。脾在左锁骨中线肋缘下1.0厘米，白细胞明显增高，并且有大量幼稚细胞。红细胞及血小板均较正常偏低。骨髓报告为“急性淋巴细胞性白血病”。经多方会诊确定诊断为急性淋巴细胞性白血病，经用长春新硷1.5mg（一次），强地松每日60毫克，因病情日趋恶化，出血逐渐加重。25日上午出现呕吐并有脑膜刺激症状，神志模糊，血压有下降倾向。经止血，脱水疗法，当天下午病情缓解神志清楚，血压回升，但出血仍较重，病人于26日凌晨1点钟再度出现昏迷，时有躁动，呕吐频繁，呼吸深长，瞳孔两侧不等，四肢僵硬。经吸氧，用锐水剂及中枢神经兴奋剂治疗未见好转，呼吸逐渐变浅，但心音还有力。于1时5分呼吸停止，继之心跳停止，抢救无效死亡。

最后诊断及死亡原因：急性淋巴细胞白血病；脑出血、脑疝；中枢性呼吸衰竭。

经验教训：曾争取作尸体病理解剖，但因家属不同意而未能进行。

住院医师签名/实习医师签名

死亡病例讨论会记录

时间：××年×月×日×时。

地点：本院×科×室。

参加人员：科主任×××教授、主任医师，×××副教授、副主任医师，主治医师×××，住院总医师×××，住院医师×××，进修医师×××，护士长×××，护士（师）×××，及实习学员若干人。

主持人：×××（职务或职称）

主管医师×××报告病史：（内容包括）入院前后情况，主要阳性体征及各种检查阳性报告，主要诊疗措施，病情演变，抢救经过，死亡原因（此项内容如与前面病历相同，可写“略”），是否争取尸检等。

讨论：（按发言人顺序记录个人的分析意见，但不得采用综合记录形式）

总结发言：科主任×××教授、主任医师（或×××副教授、副主任医师）

记录人：×××

注：

一、讨论及总结发言内容应包括

1.诊断是否正确、全面；

2.治疗及护理是否有效、及时、周密、彻底；

3.有无给病人造成超限度损害；

4.抢救是否及时、措施适宜、竭尽全力；

5.死亡原因；

6.医疗护理工作有何经验教训；

7.其他。

二、死亡病例讨论会记录单独启用病例纸、不应紧接“死亡记录”。

门诊病例

1992年2月28日（急诊病人应注明具体时间：1992年2月28日10:30）

间断性上腹部隐痛2年余，加重1天。

自90年初以来常有间歇性上腹隐痛，饥饿时及夜间疼痛显著，稍进食或服苏打片能缓解，常伴有反酸，食欲尚可。昨日会餐过饱并饮酒后，上腹痛加重，不向他处放散，曾呕吐二次，为所进食物。既往无呕血、黑粪史。

查体：体温37℃，血压14.3/9.1kPa，痛苦病容，皮肤、巩膜无黄染，头颅无异常，两肺无异常，心率80次/分，律齐，无杂音。腹部平坦柔软，无肌紧张，上腹偏左有压痛，无反跳痛，莫菲氏征（一），肝、脾未及，肠鸣音正常。四肢、反射无异常。

R初步诊断1.血常规、粪潜血1.十二指肠球部溃疡2.胃镜2.慢性胃3.泰胃美 800mg1/日医师签名复诊

92-3-2

简明记录现在症，上次诊疗后的病情变化和治疗反应。

查体：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。

R初步诊断1.补充的实验室或其它检查（修正诊断）2.药物治疗或其它医师签名