《病历书写规范》 神经外科病历

1．现病史

（1）同神经内科。

（2）颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理（加速、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震），头部着力部位，有无原发或再发昏迷及其持续时间，有无中间清醒期（意识好转期）及其持续时间，有无抽搐、呕吐（次数、内容、量），伴随外伤和处理经过。

2．过去史、个人史、家族史

同神经内科。

3．体格检查

急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评定（表2）。

（1）轻型：总分为13～15分（伤后意识障碍20分钟内）。

（2）中型：总分为9～12分（伤后意识障碍20分钟～6小时）。

（3）重型：总分为3～8分（伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上）。

（国内分型有特重型，其特点为：晚期脑疝，合并多脏器损伤等。）

表2Glasgow　 Coma　 Scale（GCS）分型

睁眼反应记分语言正确记分运动反应记分可自动睁眼4回答正确5能执行检查者命令6声音刺激后睁眼3回答错乱4能指出疼痛部位6疼痛刺激后睁眼2词句不清3刺痛时躲避4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）2无反应1刺痛时肢体过伸（去大脑强直）2无反应1