《病历书写规范》 护理记录单

1．书写者

护理记录由责任护士书写，另立专页。

2.护理记录内容

（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。

（2）护理措施的主要理论依据。

（3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。

（4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。

（5）护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。

（6）其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。

（7）护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。

3．记录次数

一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。