高血压病（2）

【概述】

高血压病是最常见的心血管疾病之一，又与人类死亡的主要疾病如冠心病、脑血管疾病等密切相关，因此，世界各国均十分重视高血压病从发病机理以致临床防治的研究。

【诊断】

高血压病的诊断应包括以下内容：①确诊高血压，即是否血压确实高于正常；②除外症状性高血压；③高血压分期、分级；④重要脏器心、脑、肾功能估计；⑤有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、慢性呼吸道疾病等。

由于血压的波动性，应至少两次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断高血压，而血压值应以连续测量三次的平均值计，须注意情绪激动、体力活动时会引起一时性的血压升高，被测者手臂过粗周径大于35cm时，明显动脉粥样硬化者气袖法测得的血压可高于实际血压。近年来“白大衣高血压”(white coat hypertension)引起人们的注意，由于环境刺激在诊所测得的血压值高于正常，而实际并无高血压。白大衣高血压的发生率各家报导不一，约在30%左右。当诊断有疑问时可作冷加压试验，高血压病人收缩压增高4.7kPa(35mmHg)以上而舒张压增高3.3kPa(25mmHg)以上。为明确诊断尚可作动脉血压监测，此项检测能观察昼夜血压变化，除有助于诊断外还可对高血压的类型作判断，约80%高血压病人的动态血压曲线呈勺型，即血压昼高夜低，夜间血压比昼间血压低10%～20%。小部分病人血压昼夜均高，血压曲线呈非勺型变化，此种高血压类型可能对靶器官影响更大。在判断降压药物的作用与疗效时动态血压较随测血压可提供更全面更多的信息。因此，在临床上已得到日益广泛的应用。

对突然发生明显高血压(尤其是青年人)，高血压时伴有心悸、多汗、乏力或其他一些高血压病不常见的症状，上下肢血压明显不一致、腹部腰部有血管杂音的病人应考虑继发性高血压的可能性，需作进一步的检查以鉴别。此外，也要注意与主动脉硬化、高动力循环状态、心排量增高时所致的收缩期高血压相鉴别。

高血压患者均应作尿常规、肾功能、心电图、胸部X线、超声心动图、眼底等检查以了解重要脏器的功能，除有助于估计病情外，也有治疗的参考价值，职在合并心功能不全者，某些降压药如利尿剂、周围血管扩张剂、血管紧张素转化酶抑制剂有助于心力衰竭的治疗，另一些降压药物如β阻滞剂、维拉帕米(异搏定)却可加重心力衰竭。

【治疗措施】

高血压病的诊断一经确立，即应考虑治疗。高血压病属慢性病，因此需要长期耐心而积极的治疗，主要目的是降低动脉血压至正常或尽可能接近正常，以控制并减少与高血压有关的脑、心、肾和周围血管等靶器官损害。近年来的大量临床对照试验结果表明，通过降压药物或非药物治疗使血压降至正常，可减少高血压患者脑卒中的发生率和死亡率，防止和纠正恶性高血压，降低主动脉夹层分离的病死率。但迄今尚未证实降低血压能显著减少冠心病事件(如急性心肌梗塞和心脏性猝死)的发生率，其原因可能是，降压药物治疗开始太晚，或治疗期不够长，以致未能看到这方面的效果；是否与某些降压药物的不良反应有关，也受到一定的关注。

高血压患者的靶器官损害与血压增高的程度密切相关。因此，目前临床上对中、重度高血压，或已伴有靶器官损害的高血压患者，均主张应立即开始降压药物治疗。

舒张压在12.0～14.0kPa(90～105mmHg)的轻度高血压患者占高血压患者的大多数，其血压常随各种因素而变动。对这类病人，宜先于四周内不同日多次复查血压，①其中部分患者舒张压可降至12.0kPa(90mmHg)以下，这些患者不需治疗，但应在随后的一年内定期随访血压(每三个月一次)；②如4周后舒张压仍在12.0～12.7kPa(90～95mmHg)，则给予非降压药物治疗(见下文)，并于三月内复查血压：如三月后舒张压依旧，患者亦无其他冠心病危险因素存在，则继续加强非药物治疗，定期随访血压；如4周后患者舒张压在12.7～13.3kPa(95～100mmHg)，并伴有其它冠心病危险因素，或舒张压在13.3kPa(100mmHg)以上，则应开始加用降压药物治疗，并定期随访，根据血压调整剂量。

收缩期高血压和舒张期高血压同样具有危险。近年发表的多中心临床试验结果显示，降压治疗后，随着血压的控制，脑卒中、冠心病和总死亡均有减少。因此，收缩期高血压也要积极治疗，但对老年收缩期高血压患者，降压不能过度。

长期高血压可导致左心室肥厚。近年研究发现，左心室肥厚是心脏性死亡的一个独立危险因素。某些降压药物(甲基多巴，钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂)能减少肥厚左室的质块和室壁厚度，从而使左室肥厚得到一定程度的逆转，但目前仍不清楚这一逆转能否降低左室肥厚所致的心血管病死亡率。近年的一些实验动物和人体研究显示，某些降压药(如血管紧张素转换酶抑制剂)能改善高血压所伴有的血管结构和功能异常，以及胰岛素抵抗。其临床意义仍有待于进一步研究。

(一)一般治疗 包括：①劳逸结合，保持足够而良好的睡眠避免和消除紧张情绪，适当使用安定剂(如地西泮2.5mg，口服)。避免过度的脑力和体力负荷。对轻度高血压患者，经常从事一定的体育锻炼(如练气功和打太极拳)有助于血压恢复正常，但对中重度高血压患者或已有靶器官损害表现的Ⅱ、Ⅲ期高血压患者，应避竞支性运动，特别是等长运动。②减少钠盐摄入(<6g氯化钠/d)、维持足够的饮食中钾、钙和镁摄入。③控制体重，肥胖的轻度高血压患者通过减轻体重往往已能使血压降至正常，对肥胖的中重度高血压患者，可同时行减轻体重和降压药物治疗。④控制动脉硬化的其它危险因素，如吸烟、血脂增高等。

(二)降压药物治疗 近年来，抗高血压药物的研究发展迅速，特别是β受体阻滞剂、钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂等新型降压药的问世，从根本上改变了高血压药物治疗的面貌。根据不同患者的特点单独选用或联合应用各类降压药，已可使大多数高血压患者的血压得到控制。

常用降压药的分类及其特点见表。

表 常用降血压药物

类别

降压作用

机制

常用制剂

及口服量

降血压

情 况

主 要

副作用

适应证

禁忌证

联合

用药

利

尿

剂

噻

嗪

类

、帕

胺

类

和

氯

噻

酮

先使血浆和细胞外液容量减低，心排血量降低，经数周后恢复正常。以后可能使血管壁内钠离子减少，毛细血管前阻力血管的阻力降低

氢氯噻嗪25mg，1～2次/d；氯噻酮50mg,1次/d；吲达帕胺2.5～5mg，1次/d

缓和，服药3～4周后作用达最高峰

低血钾，血糖和血尿酸、胆固醇增高

可单用于轻度高血压。更常与其它降压药合用以协同降压和减少水钠潴留的副作用。尤适用于合并心力衰竭或血浆肾素低活性的患者

低钾、糖尿病、高尿酸血症、原发性醛固酮增多症

常与其他降压药合用

储

钾

利

尿

剂

同上。螺内酯可直接对抗醛固酮的作用

同上

高血钾、腹泻、恶心、呕吐、小腿痉挛、月经不规则

同上。安体舒通并适用于原发性醛固酮增多症中双侧肾上腺增生、无法手术的腺瘤患者，及手术后血压继续增高者

肾功能不全

常与噻嗪类利尿剂合用

襻

利

尿

剂

同噻嗪类

呋塞米20～40mg，1～2次/日

利尿、降压作用均较其它利尿剂强而迅速

过度利尿可致低血压、低血钾

口服用药对控制合并慢性肾脏病变的“容量依赖型”高血压和重度高血压有效

高尿酸血症、原发性醛固酮增多症

可与其他降压药合用

肾

上

腺

素

能

受

体

阻

滞

剂

β

受

体

阻

滞

剂

减慢心率、减弱心肌收缩力、降低心排血量和血浆肾素活性

阿替洛尔25mg，开始1～2片，3次/d，以后逐渐加量。美托洛尔25～50mg，1～2次/d

缓慢，1～2周内起作用

心动过缓、心力衰竭、支气管痉挛、恶心、腹泻、抽搐、头晕、乏力、雷诺现象等。可升高血清甘油三酯、胆固醇水平和降低高密度脂蛋白胆固醇水平。冠心病患者突然停药可诱发心绞痛

可用作轻中度高血压患者的首选治疗药，尤其是伴有高动力循环者

充血性心衰、哮喘、糖尿病、慢性阻塞性肺部病变、病窦综合征、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、外周动脉病变

可与利尿剂和扩血管药合用，不宜与地尔硫卓、维拉帕米合用

α

受

体

阻

滞

剂

阻滞肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用(对α1和α2受体均阻滞)，降低周围阻力。苯苄胺和酚妥拉明非选择性地阻滞α1和α2肾上腺素能受体。哌唑嗪选择性地阻滞α1受体，周围小动脉扩张

哌唑嗪0.5mg，3次/d，二周内可增至2mg，3次/d；特拉唑嗪1～10mg/d；苯苄胺10～30mg，1～2次/d；酚妥拉明25～50mg，3次/d

酚妥拉明作用短暂；苯苄胺作用维持24h以上；哌唑嗪起效缓慢，用药4～8周后作用达高峰

头痛、头晕、乏力、心动过速、首剂低血压(哌唑嗪)

苯苄胺主要用于嗜铬细胞瘤高血压的治疗。哌唑嗪和特拉唑嗪适用于轻中度高血压

老年患者慎用

哌唑嗪可与利尿剂、β阻滞剂合用

α

、β

受

体

阻

滞

剂

阻断α1和β肾上腺素能受体

拉贝洛尔100～200mg，3次/d

缓慢

与β阻滞剂相似

对各种程度高血压均有效

支气管哮喘、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、心动过缓、外周动脉病变

与利尿剂合用

中

枢

神

经

和

交

感

神

经

抑

制

剂