程杏轩学术观点浅探

程杏轩是新安医学的创始人之一，《杏轩医案》三集集中反映了程氏的学术观点，对指导临床医者用药有较高的原则性和灵活性。其在治吴春麓案中曰：“考古人用药，有攻病保躬两途，攻病则或凉或热，当取其偏，保躬则适其寒温，宜用其平”。在程氏看来，药物本来就是补偏救弊的，故治病当取药物之偏，以拯疾病之偏。设用药不取其偏，则茶果汤药不能取效，反误病机。但若维护身体健康，或对一些慢性病，则宜适其寒温之性，以平为期，不必用大寒大热之药，矫枉过正，以免病未康复，而身体先损，导致药伤正气的不良后果。

1攻病当取其偏

程氏指出治病就是以药物之偏，纠正疾病之偏胜，不问药物有毒与否。答鲍北山案曰：“凡攻疾之药，俱是有毒，不独附子为然，但有病则病当，彼性攻寒不逮，何暇留连作毒……故第论用之当不当，不必问其毒不毒，苟用之不当，即无毒亦转为大毒。”程氏对药物的有毒无毒分析得十分精辟。其在临床也是这样做的，对于大病重病，屡用附子不畏其热，重用石膏不畏其寒。如治郑鹤呜夹阴伤寒案：“苟真阳飞越，重阴用事，须取单骑突入重围，搴旗树帜，使既散之阳，望旗争趋，若加合阴药，反牵制其雄入之势，定方单用姜附参草四味”。又治次郎脾肾阳虚案：“两阅月，始得痊愈，共计服过附子一斛，硫黄丸二两，干姜六两，鹿茸一架，党参三斛，高丽人参共十余两，其他肉桂、吴萸、川椒等不可胜计。”可见程氏临证，审是阴寒证，虽附桂参茸，久服重用不嫌其燥，而对大热之证，亦是放胆使用大寒之品。如治巴声茂生案：“前方清药力轻，故不胜任，于是重用石膏为君，佐以犀角、酒炒黄连、元参、升麻、连翘、赤芍、牛蒡、紫草之属”。并强调热证投凉药贵在早，不必顾忌多端，错失良机。如治乃郎湿温证案：“拯溺救焚，急不及待，今舌欲焦，邪热燔灼，胃津已伤，倘到明日，舌若变黑，而成胃实，则非白虎所能胜任”。有病则病当之，有是病则用是药，不必犹豫不决，瞻前顾后。张景岳曰：“治病用药本贵精专，尤宜勇敢。凡久远之病，则当要其终始，治从乎缓；若新暴之病，虚实既得其真，即当以峻剂直攻其本，拔之甚易。若逗迁畏缩，养成深固之势，则死生系之，谁之罪也”。大病重病须用大药毒药治其偏，姑息养奸是不能取效的。

2守住正气，王道无近功

程氏对邪盛正虚之人，十分注意养护正气。其在治方侣丰案曰：“邪气如贼，其来在外，元气如民，其守在中，足民即所以强中，强中即所以御外”。治伏暑危证又曰：“不患邪之不除，而患正之不守”。守住正气，即取得治病的主动权，扶正亦可驱邪。对慢性病或体弱患者，用药要注意平正通达，宜养宜和，不可只求速效，王道无近功。如治吴春麓不寂眩晕案：“以为无虚不作眩，治当上病疗下，滋苗灌根，精矣，精矣，暂服煎剂，再订丸方，王道无近功”。又治鲍子钦案：“凡治病，补虚与攻实不同，攻实可求速效，补虚本无近功，服药病既不增，虚能受补，即为见效”。程氏这种治慢性病施行王道，守住正气，积量变到质变，终可战胜之的观点，对今天中医临床治病仍有现实的指导意义。

笔者临床曾治一例产后蓐劳之妇蔡某，28岁，1996年10月16日初诊。患者半年前生育一女，已殇。此后情怀不畅，复加劳累，渐至纳谷不思，干呕便溏，头昏乏力，汗多畏风，形瘦如柴，月水不行，心悸盗汗，脉细弱。西医检查除中度贫血外，无其他阳性体征。笔者按蓐劳论治，前后2次住院中西药治疗不效。又历时半年余，渐至卧床不起，近乎奄奄一息，脉细如丝，形容憔悴。家属及本人对治疗已不抱希望，要求开些中药，以尽人事。遂用香砂六君子汤合四逆散加味治疗。

方用：柴胡10g，枳实10g，白术10g，半夏10g，陈皮10g，当归10g，白芍12g，党参12g，茯苓15g，麦芽15g，谷芽15g，木香6g，砂仁5g，甘草5g，生姜3片，红枣5枚。上方连进10余剂后，纳谷渐香，精神较前好转，病情似有转机。

病人见有效，要求继续治疗。守方香砂六君子汤、四逆散、逍遥散、参苓白术散等方出入，共服百余剂，病情逐渐康复，不仅纳谷正常，精神饱满，诸恙尽失，实验室检查血红蛋白、红细胞均正常，体重亦增加5kg，与前相比，判若二人，并于次年再次怀孕得一子，随访多年一直正常。笔者诊此病人时，也是信心不足，认为久病体弱，形肉似脱，况久治无效，恐治愈希望不大。不料坚持用药，待其正气来复，竞能康复如初。因而想起《内经·五常政大论》的一段论述：“帝曰：其久病者，有气从不康，病去而瘠，奈何？歧伯曰：……夫经络以通，血气以从，复其不足，与众齐同，养之和之，静以待时，谨守其气，无使倾移，其形乃彰，……故《大要》曰：无代化，无违时，必养必和，待其来复。此之谓也。”

3情志之病，未可全凭药力

有些慢性病往往与精神情志因素有关，程氏教人凡治精神情志病，不可操之过急，宜结合精神调摄，未可全凭药力。治家凡生怔忡案：“神者，伸也，人之神好伸而恶郁，郁则伤神，孔圣二论首揭说乐，佛家般若经首称自在，庄生著南华，首标逍遥游，情志中病，未可全凭药力。”治鲍觉生案也曰：“内伤日久，原无速效，况病关情志，当内观静养，未可徒恃药力”。又治堂妹吐案：“予见此证数人，药皆罔效，然亦无损……可见情志中病，药饵难疗。”似此情志之病，攻寒则热生，疗热则寒臻，攻实不能，补虚又止。只有注意自身精神调节，适当配合平调气血之药方可痊愈。否则，“心”病之根不除，“标本不得，邪气不服”，徒恃药饵，疾终难痊愈。

4不药得中医之效

程氏多次强调病情诊断不明，不要乱服药，与其付诸庸医杂投，不如暂为观察，常可收不药得中医之效。如治柳荫千无故发斑、多方无效案：“诊脉和平，询其寝食如常，别无他疾，予日勿药……后斑退无恙，设当时杂投汤药，不几踵富竭女子之复辙乎。”程氏族妇及堂弟媳患头眩、久治不愈，“予生平所见眩晕之疾，未有甚于此二者，且病中诸治不应，后皆不药自痊”。程氏自身患腹痛久不已，百治无效，烙守不药得中医之诫，终一日大便屙血而痊愈。其深有感触言：“予疾将十年，固未能自知瘀蓄于先，然不药稳持，尚不失为中驷……予见败坏之证，自萎者十之二三，药伤者十之七八，药本生人，而反杀人，可不惧哉。自今以往，伏愿医家，证未审明勿轻用药，病家疾如可待，勿急求医，如此或亦可为卫生之一助耳。”倘若程氏不知医，补泻药饵杂投，不殒于病，而殒于药矣。而如今临床上，有些就诊者，原本身体健康，仅是某项化验结果稍有异常，医者不予详细辨证，或为营利所驱，即予大剂清热解毒活血之品，一服辄数月半年，美其名曰1疗程。笔者观其结果未必有大效，而药伤脾胃者有之，元气大伤者有之，愈服而化验指标愈高者亦有之，凡此，程氏之训，能不引以为戒乎。