中西医结合治疗脑出血几个关键问题

脑出血是危害人类生命及健康的重大疾病，对脑出血的防治研究一直被人们关注着，现仅就中西医结合治疗脑出血几个关键问题讨论如下。

控制脑水肿、防止脑疝

20世纪60年代初，临床医生在严密的观察下试着用甘露醇脱水治疗脑出血，结果使许多病人获救，说明脑出血急性期可以应用甘露醇脱水治疗。脑出血后有诸多因素产生脑水肿高颅压形成脑疝，要降低脑出血的病死率，首要措施是控制脑水肿和高颅压，预防脑疝和抢救脑疝。因此，对急性脑出血病人要严密的观察生命体征，特别是观察瞳孔的变化，如病灶侧瞳孔缩小则是脑疝早期，在此关键时刻及时应用脱水药物控制脑水肿及高颅压，可防止脑疝的发生。脱水药物首选甘露醇，但临床观察甘露醇有许多副反应，特别是CT广泛应用于临床以来，发现脑出血早期(6小时内)用甘露醇脱水治疗可引起继续出血等。

许多中药或中药制剂有脱水作用：如（1）新清开灵注射液治疗脑出血能显著降低脑含水量、阻断Ca超载、消除炎症及保护基底膜等作用而减轻脑水肿；（2）醒脑静注射液治疗脑出血能显著抑制炎症细胞因子的释放，降低细胞因子水平，故减少对脑组织的破坏作用而减轻脑水肿；（3）生大黄治疗脑出血可减轻出血半球的脑水肿，改善急性脑出血血脑屏障的损伤，抑制AQP-4基因转录和翻译；（4）临床观察逐瘀化痰的许多中药有脱水作用，还应进一步研究作用机理。

西药与中药对脑出血脑水肿的治疗都有效，但脱水作用机理不同。如20%甘露醇从静脉输入血管内后，对血管内外形成渗透压差，将脑组织中的水分移向血管内，通过利尿减轻脑水肿降低颅内压。甘露醇对脑出血后已形成脑水肿有脱水作用，发挥作用快，效果显著；脑出血早期尚未形成脑水肿用甘露醇治疗易引起继续出血，故脑出血后6小时内不能用甘露醇治疗。中药治疗脑出血是干预脑水肿形成的某一个环节，脑出血早期尚未形成脑水肿时用中药治疗可预防脑水肿。中药治疗脑水肿起效慢，但作用持久，副作用少。在临床上应根据具体病人的具体情况选用最佳治疗方案。如脑出血病人脑水肿明显，有发生脑疝的危险，应立即用甘露醇脱水降颅压防止脑疝，挽救病人生命；如脑出血早期脑水肿不明显，选用中药治疗可控制脑水肿的形成；或根据病人的具体情况亦可两者合用。

清除脑血肿、保护脑细胞

20世纪70年代，外科介入脑出血的治疗。如能尽早外科手术清除脑内血肿可望改善病人的预后。清除脑血肿的时间窗是脑出血后脑细胞损伤时间没超过细胞耐受程度，最佳治疗时机是在超早期(7h)、早期(24h)、和急性期(72h以内)清除脑血肿，可降低病死率和提高治愈率，改善病人的生存质量。

20世纪80年代，许多人开始研究和应用活血化瘀中药治疗脑出血。

1.依据：（1）传统中医理论；（2）实验研究：活血化瘀药物具有改善微循环及降低毛细血管通透性，增强吞噬细胞功能，加速纤维蛋白溶解促进脑血肿的吸收，改善脑血肿周围脑细胞缺血、缺氧状态保护脑细胞等；（3）临床研究：经研究表明如水蛭、丹参、三七等等都具有加快脑血肿的吸收、减轻脑水肿、促进神经功能恢复，从而提高临床疗效。

2.活血化瘀药治疗脑出血的适应证：①高血压动脉硬化性脑出血；②病人的生命体征平稳；③无脑疝；④出血量在20ml以下；若中、大量出血者应与手术配合应用；不愿意接受手术治疗者，亦可在严密观察下试用活血化瘀药治疗。

3.活血化瘀药治疗脑出血的禁忌证：①凝血功能障碍，如血液病、肝硬化、尿毒症、长期服用阿司匹林、大量饮酒等引起的脑出血；②合并消化道出血；③瘤卒中及血管畸型；④有出血素质等均不能用活血化瘀药物治疗。

4.应用活血化瘀药物治疗脑出血的“时间窗”：关于应用活血化瘀药治疗脑出血首先要看病人是不是应用活血化瘀药治疗的适应证，是适应证者方可用活血化瘀药治疗。什么时间用药应根据病人的具体情况，如经观察病人无继续出血、生命体平稳，发病24h后用药较为稳妥。

5.脑出血是否应用止血药治疗：经CT观察发现脑出血后有继续出血、血肿扩大。国际一项多中心、随机、双盲研究观察：用重组活性凝血因子-7对脑出血早期治疗，可显著的抑制血肿增大，提高治疗组的生存率。但必须在发病3h内用药，否则易并发血栓，如病人是在治疗时间内又有条件（药价昂贵）可用该药。我认为止血药不作为脑出血急性期的常规用药，如脑出血病人并发上消化道出血，凝血功能障碍者则必须用止血药治疗。

运用活血化瘀中药治疗脑出血还有许多问题需要深入研究，应按循证医学要求及中医辨证论治与西医辨病论治相结合深入系统研究，逐步探索，筛选有效药物及用药的规律性。

加强护理、防止再出血

再出血的原因与血压的急剧波动有关，如情绪激动或大便干燥用力排便等。因此，防止再出血，关键在于控制和调整好病人血压。经脱水治疗后血压仍高(180/120mmhg)者，要降压治疗，但不要过猛过低，一般比平时血压略高即可；要避免引起血压升高的各种诱因，注意病人情绪变化；临床观察高血压脑出血病人多有肝阳上亢或阴虚阳亢，可根椐辨证选用镇肝熄风汤或天麻钩藤饮；病人烦躁要查明原因及时给予相应处置，如找不到原因可选择对呼吸无抑制作用的镇静剂，如安定10mg缓慢静脉注射；脑出血的病人要保持大便通畅，根据具体情况可选用化痰通腑、通腑泻热、通腑醒脑等方药，使病人保持大便通畅，防止用力大便增加腹压引起血压升高后再出血等。

早期康复治疗

20世纪80年代以来，早期康复治疗已被重视。其目的是防止并发症、防止废用综合征、防止肢体痉挛，为全面康复打基础。早期康复即康复治疗的开始时间尽量早，最好在病情稳定，神经系统体征不再进展时及时开始，如肢体良姿位的摆放、各关节功能障碍肢体训练等，并逐步训练平衡、物理治疗、针灸、按摩等等。

上世纪最后10年，国际医学界加强了对大脑的基础、临床和康复的研究，在脑卒中康复研究取得了一些进展，如神经元的可塑性、学习和记忆神经元集团功能的可塑性、中枢神经对双侧支配功能的代偿、中枢神经及区域性功能重组等等研究取得的成果，奠定了脑卒中康复的理论基础。实践证明早期康复治疗充分运用中医药及中西医结合康复疗法非常有效。

卒中单元

脑卒中单元是指住院脑卒中病人医疗管理模式。为脑卒中病人提供良好的医疗环境，提供综合、系统治疗（如药物治疗，中医及中西医结合治疗，肢体康复，语言训练，心理康复和健康教育等）。脑卒中单元能提高疗效，降低死亡率，缩短住院天数，提高病人的生存质量。中国的卒中单元的建设，应发挥中医药及中西医结合的优势，提高疗效。（原载中国中医药报 作者：中国中医科学院西苑医院神经科 孙怡）