《伤寒论》第28条方证解

《伤寒论》第28条方证解

明代赵开美复刻的宋本《伤寒论》第28条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”自成无己注《伤寒论》至近代百余年来争论不休，其争论情况大致为五种观点：否认桂枝去桂者，如吴谦、尾台榕堂、吉益献等；承认桂枝去桂加茯苓、白术者，如王肯堂、尤在泾、柯韵伯、陈修园、徐灵胎等；主张桂枝汤加茯苓、白术者，如成无己、丹波元简等；认为经文有误、方证不合者，如汪琥、钱璜、喜多村等；认为去桂去芍者，如阎德润等。焦点是：条文是否有误和怎样理解桂枝去桂加茯苓白术汤方证，其关键是辨清六经、病性、方证。

辨六经所属

吴谦《医宗金鉴》认为：“去桂当是去芍，此方去桂，将何以治头项强痛、发热之表乎？”其从者较众，经方大师胡希恕也从其说。尾台榕堂《方伎杂志》说：“去桂二字可疑，方剂无去其主药之理，桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加皂荚汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤……，此等诸方，其所去加，皆不过臣佐药，可以证焉”，认为头项强痛、翕翕发热等太阳表证仍在，不能遽去桂枝，并据第22条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”为例，本方证有“心下满，微痛”，认为桂枝去桂是去芍之误简。即桂枝汤加减去其他药均可，惟独不能去桂枝。但仲景书中有去桂加白术汤、真武汤等，它们都是桂枝汤加减的方药而无桂枝。可见，桂枝汤加减并非不能去桂枝。这里要看本条的证候特点，明了六经所属。

条文明确提出有“仍头项强痛，翕翕发热，无汗”，据此认为证属太阳之表，多数注家看法一致。值得注意的是，尚有“心下满，微痛，小便不利”，要明确当属何病。根据张仲景辨证规律，此类证候属里虚寒而津液伤，应属太阴，即本条六经所属为太阳太阴合病。

辨病性所属

桂枝汤用于单纯的太阳表虚证，如是表实证或合并水饮或合并少阳证等则不可应用，张仲景有详细论述。对本条之证，陈修园曰：“以其无汗，知桂枝汤不能丝丝入扣也。桂枝之长于解肌，不长于利水，故知桂枝之不可用也。”即本条所述之证不宜用桂枝，适用何药，要根据具体症状，应先判定病性所属，再辨属何方证。因原本不是桂枝汤证，而治疗“服桂枝汤或下之”，无论发汗或下之都造成津液损伤、表虚邪入里。从治后症状看，“仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利”，此为外邪内饮证。仲景书多处强调治疗外邪内饮必在解表的同时利饮，如苓桂术甘汤、五苓散、小青龙汤、去桂加白术汤等方证，桂枝汤已方不对证，其适应方药是什么呢？

原文也提到“服桂枝汤或下之”出现的变证，已说明本条之证，已不属单纯的太阳表证。因有小便不利，可知有内饮；因有仍头项强痛、翕翕发热，可知有外邪，即本条病性属外邪内饮的太阳太阴合病。

辨方证所属

徐灵胎说：“头痛发热，桂枝证仍在，以其无汗，则不宜更用桂枝。”即本证无汗，不能再用桂枝。而《伤寒论》第16条已指出：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也。”是说表证无汗不能再用桂枝汤，应选用其他发汗、解表的方药，选用何方，要看具体的方证。这里已明确本条所属外邪内饮的太阳太阴合病，仔细读仲景书，治外邪内饮的方证，除用桂枝汤变方的苓桂术甘汤、五苓散、小青龙汤等用桂枝外，尚有不用桂枝者，如真武汤、去桂加白术汤。

真武汤方证，即《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身润动，振振欲擗地者，真武汤主之。”彼方证与本方证非常近似，亦是太阳病发汗，表不解且激动里饮的外邪里饮证，与28条相类而不同，相类者皆属外邪内饮；不同者，真武汤方证为因汗多津伤甚，由表阳证陷于表阴证即少阴病，而去桂加茯苓白术汤方证的表仍为太阳病。治疗用药亦相类而不相同，相同者都在解表同时利饮，即用生姜解表，用苓、术利饮。不同的是，真武汤因表虚寒，治疗用生姜同时必用附子温阳强壮解表，而去桂加茯苓白术汤则只用生姜解表。这种治疗不同，其实质是因汗、下等治疗造成津伤程度的不同所出现的证候不同、六经所属而决定。

去桂加白术汤方证，《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体痛烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬、小便自利者，去桂加白术汤主之。”其风湿痹痛也是外邪内饮证，不过，由桂枝附子汤已知为少阴夹饮，今又见大便硬和小便自利，可判定此外邪内饮又继发里津液虚而致大便硬，故治疗这种外邪内饮，仍需解表利饮，同时还要补中生津通便。因此解表不适宜再用桂枝，而用生姜、附子解少阴之表，而利饮加用有补中生津且有润燥通便功能的白术。

三方的共同特点都用生姜解表而不用桂枝，可知仲景原意此三方仅限于用生姜解表，原因是津液伤甚，不但不能用麻黄发汗，也不能用桂枝发表，虑其伤津液也！这种情况惟有用生姜温中健胃解表恰到好处。这样分析，《医宗金鉴》所担心的去桂则无力解表就是多余的了，而说明桂枝去桂加茯苓白术汤原文是仲景系统理论指导，其原文是正确的。

基于以上探讨，该条原文解读如下：头项强痛、翕翕发热，虽然有似桂枝汤证，但桂枝汤证有自汗，今无汗出，说明不是桂枝汤证。心下满微痛，虽然有似里实证，但里实小便当利，今见小便不利，这说明不是里实。医者先据有表证用桂枝汤发汗解表，后又据里实用攻下治里实，因药不对证，故病证依然如故。其实此病的主要矛盾为小便不利，为外邪内饮证，因水伴冲气逆于上，故心下满微痛；里气阻塞，表失通透，故形似桂枝汤证而无自汗出，已不属桂枝汤方证，这种情况治疗时，必须以茯苓、白术利其小便，同时再以桂枝去桂汤中的生姜以解外，这样才能使表解水去而病除。