中医古籍
  • 他汀类药物临床应用评价

    他汀类药是羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,此类药物除了有调脂和减少斑块脂质作用外,还可改善内皮功能,改变斑块细胞成分,抑制炎症及抗血小板聚集,防止血栓,刺激缺血组织新生血管形成,增加冠状动脉管腔直径等作用。因而,他汀类药在心脑血管疾病的防治上受到人们的重视,并且在临床应用上亦获得了前所未有的良好效果,现简述于下。

    治疗高脂血症

    他汀类药物是治疗各种高胆固醇(CH)血症的主要药物。目前常用的他汀类药物有5种,按相同剂量的调脂强度依次为阿托伐他汀>辛伐他汀>洛伐他汀>普伐他汀和氟伐他汀。其调脂作用以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作用最强,为18%~55%;可略升高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),为5%~15%;降低甘油三酯作用较弱,约为7%~30%,还可降低载脂蛋白B。亦有报告56例高甘油三酯(TG)血症患者,平均TG为6.8毫摩尔/升,阿托伐他汀可显著降低TG27%~46%。有人建议,如LDL-C≥3.36毫摩尔/升,而TG有所增高时,首选调脂药仍是他汀类药物。他汀类药调脂呈剂量依赖性,当剂量加大1倍时,降总胆固醇(TC)、LDL-C幅度各增加5%、7%。长期应用可保持疗效,但也可能出现疗效减退的“逃逸”现象。

    防治冠心病

    大量的循证医学资料证明,他汀类药物可使非冠心病或冠心病(CHD)患者在临床上获益,CHD一级预防试验WOSCOPS(n=6954)、AFCAPS/Tex、CAPS(n=5603)、AS鄄COT-LLA(n=10305),分别对无CHD病史者应用普伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀治疗3.3~5.2年,得出他汀类药可使致死性CHD及非致死性心肌梗死发病率降低、心血管事件减少、血管重建术需求降低等主要结果。CHD二级预防试验4S(n=4444)、CARE(n=4159)、LIPID(n=9014)和GREACE(n=1600),对有心绞痛、心肌梗死病史的患者分别应用他汀药治疗平均3~6年,结果出现CHD病死率减少、心血管事件不同程度减少、总病死率降低等疗效。最近CHD一级与二级预防合并试验中,心脏保护试验(HPS)(n=20536)中试验对象服用辛伐他汀近6年,结果发现CHD发生率及病死率、主要心血管事件危险均下降;5804例PROSPER对象均为老年患者,普伐他汀治疗3.2年后,CHD死亡及非致死性心肌梗死危险减少。

    有报告用辛伐他汀10毫克/天对稳定型心绞痛(SAP)治疗,4周后随着血脂下降,运动试验ST段改善,运动耐量增加,缺血阈值显著上升,同时前臂血管反应性也明显改善;有人对SAP用他汀类药物治疗,48小时动态心电图监测显示治疗组ST段改变减少,以上均提示他汀类药物有一定的抗心肌缺血作用。多项临床试验结果表明,经冠状动脉造影证实,冠心病对照组有40%~50%的患者常见斑块进展,而他汀类药物治疗组斑块进展则减少1/3以上,对照组斑块消退者小于10%,而他汀组斑块消退率却高达30%以上,较对照组高2倍多。

    治疗急性冠状动脉综合征

    许多资料表明,急性冠状动脉综合征(ACS)无论表现为不稳定型心绞痛(UAP)、非Q波心肌梗死(MQMI)还是ST段抬高心肌梗死,均应在发病早期快速、积极地使用他汀类药物治疗,以增加生存率,减少心脏缺血事件及死亡危险。2001年MIRACL试验资料显示,包含3086例患者的LIAP和NQMI试验在24~96小时内服用阿托伐他汀(80毫克/天)或安慰剂,随访6周,治疗组LDL-C平均降低至1.9毫摩尔/升,主要终点事件危险减少16%(P=0.048)。最近瑞典的一项研究表明,急性心肌梗死(AMI)应用他汀类药物,生存率明显提高,入院期间即开始服用,一年病死率明显减少(RR=0.75)。PURSUIT试验入选3700例无ST抬高的ACS患者,住院期间用他汀类药物,6个月病死率明显降低,并且开始60天就受益。

    治疗糖尿病

    Ⅱ型糖尿病(DM)和动脉粥样硬化(AS)一样,是部分炎症性疾病,这已被很多研究资料所证实。有研究发现,中年女性血中C反应蛋白(CRP)升高,将来发生DM危险性可增加4倍。WOSCORS试验表明,普伐他汀40毫克/天对CHD一级预防,可降低Ⅱ型DM危险30%(P=0.042)。最近HPS的DM亚组分析资料指出,辛伐他汀40毫克/天对5963例DM患者治疗,5年后主要心脑血管事件明显降低约1/4,对无闭塞性动脉病者,事件下降率更高达33%,即使基线LDL-C<3.0毫摩尔/升,事件下降率达27%(P<0.0007)。DM不同类型、病程、血糖控制与否,高龄(65岁以上)或伴高血压、TC<5.0毫摩尔/升等,均相应降低危险性约1/4。2003年,Collins等报告认为,不论基础CH水平如何,他汀类药物应作为具有主要心血管事件高危性的DM患者的常规治疗。

    治疗其他疾病

    国外有试验持续5年用伐洛他汀治疗冠状动脉搭桥术(Post-CABG)后,结果显示,该药可减缓AS进展,并有降低血运重建术需求的可能性。用于冠状动脉介入治疗(PCI)后,比未用他汀类药物治疗而CRP升高者相比,再发冠状动脉事件明显减少。亦有报道心脏移植术后,冠状动脉造影证实早期使用他汀类药物者,移植血管病发生率为24.4%,而对照组为54.7%(P<0.02)。在CHD二级预防试验中,他汀类药物对CHD患者还具有降低脑卒中危险性,其降低率为28%(4S)、27%(CARE)、19%(LIPID),GREACE试验的研究结果显示,3年脑卒中发生率也明显减少(RR为0.53)。他汀类药物还可治疗肥厚性心肌病(HCM)、心力衰竭(HF)、心房颤动(AF)等。

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